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骨关节炎诊疗指南2018更新亮点
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中华骨科杂志2018年6月第38卷第12期
中华医学会骨科学分会关节外科学组
骨关节炎(osteoarthritis,OA)是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病[1] ，预计到2020年将成为第四大致残性疾病，给患者 、家庭和社会造成巨大的经济负担。2007年，中华医学会骨科学分会发布的《骨关节炎诊治指南》对我国OA的诊断及治疗起到了巨大的指导和规范作用 。
2007版《骨关节炎诊疗指南》极大的规范和提高了我国OA医生的诊疗技术和水平，然而，随着医疗科技的不断进步以及临床新证据的不断更新，为了及时反映当今OA药物和手术治疗的新理念和循证医学进展 ，优化OA诊疗策略，规范骨科医生诊疗行为，中华医学会骨科学分会关节外科学组和《中华骨科杂志》编辑部组织国内外关节外科领域相关专家37名 ，根据近年OA药物及手术治疗的最新进展，参考国内外OA诊疗指南 ，遵循科学性、实用性和先进性原则对原指南进行更新，制定了2018年版《骨关节炎诊疗指南》[2] 。
一 、指南更新亮点
新版指南推荐内容主要有以下几个方面的更新 ：①骨关节炎（OA）的定义及流行病学特点 ；②OA的诊疗标准；③OA的治疗方案。
图1.2018版指南更新亮点
二、OA的定义及我国流行病学现状
OA好发于中老年人群 ，发病率高，65岁以上的人群50%以上为OA患者。累及部位包括膝 、髋 、踝、手和脊柱(颈椎 、腰椎)等关节 ，来自中国健康与养老追踪调查数据库(China Health and Retire-ment Longitudinal Study,CHARLS)的研究结果显示，我国膝关节症状性OA（膝关节Kellgren & Lawrence评分≥2分，同时存在膝关节疼痛）的患病率为8.1% 。
OA可导致关节疼痛、畸形与活动功能障碍 ，进而增加心血管事件的发生率及全因死亡率。尤其是症状性膝关节OA ，研究认为可导致全因死亡率增加近1倍 。导致OA发病的相关因素较多，女性、肥胖和关节损伤与膝关节OA发病有关；年龄 、性别及某些特殊职业是手部OA发病的危险因素；年龄、性别是髋关节OA发病的相关因素。髋、膝关节OA的发病率均随年龄增加而增高，且女性发病率高于男性。
图2.我国OA发病特点
三 、提出OA阶梯治法
新版指南首次提出阶梯化治疗理念和策略强调个体化治疗。
图3.阶梯化治疗示意图
四、基础治疗是基石，更为关注药物治疗的副作用
首先，指南指出对病变程度不重、症状较轻的OA患者患者教育、运动治疗、物理治疗等基础治疗是******的治疗方式 。指南对每种治疗方式的特点及优势均作了较为详细的描述。
在基础治疗效果不佳的情况下，此时就需要药物治疗，对于药物治疗，指南继续强调内外结合使用药物。随着近年来对NSAIDs药物不良反应认识的不断加深，指南重视NSAIDs的上消化道、脑、肾和心血管疾病风险，指南对NSAIDs的应用也给出了更多的限定条件。
图4.NASIDs应用注意
五、强调关节腔内注射药物必须严格无菌操作及规范操作
随着关节腔内注射技术在临床应用越来越广泛，以往由骨科医生进行的关节腔内注射治疗 ，现在可能由护士进行，因此，明确如何规范操作十分重要 。
虽然，2013年AAOS指南未推荐IA HA用于OA的治疗，但专家组在讨论时认为，IA HA在中国应用十分广泛，且临床实践中 ，IA HA确实能改善关节功能 、缓解疼痛、减少消炎药镇痛药物的用量且其安全性也比较高，因此 ，国内指南仍予以推荐。
除了IA HA ，指南仍推荐了IA糖皮质激素，但由于激素的不良反应更多，特别是长期使用激素可能导致的软骨损伤，可能进一步加重OA进展，所以指南限定了激素的用药次数和间隔时间 。对于一些新型关节腔内注射药物，如生长因子和富血小板血浆，因仍缺少临床证据 ，指南认为其长期疗效尚需进一步研究
图5.关节腔内注射药物推荐
六 、推荐使用关节腔内注射透明质酸，与NSAIDs不用再分先后
2007版指南中，患者必须是口服药物治疗后效果不佳后才推荐IA HA[3]，新版指南中 ，对于关节腔内注射透明质酸并未作时间上的限定 。因为 ，目前已有Meta分析已经证实，IA HA的疗效与NSAIDs相当[4] 。局部IA HA治疗与系统NSAIDs治疗疗效相当的情况下，考虑到长期NSAIDs可能会带来的不良反应，可能是指南不限定IA HA用药时机的重要原因之一。
然而，IA HA的疗效优势还远不止这些，其中交联HA更具优势，原因在于，交联HA具有高分子量，最接近健康、年轻人的关节滑液，交联HA在关节内的持续时间更长，可更长时间起到润滑、保护关节功能的作用[5]，此外 ，与其它治疗方式相比，具有多重优势[6]，[7] ，[8]，[9]，[10] ，[11]，[12] ，[13]，如下图。而Hylan G-F 20是我国目前唯一上市的交联HA。
图6.交联HA（Hylan G-F 20）相较于OA其他治疗方法的优势
七 、应根据患者情况综合考虑手术方案
根据指南的阶梯治疗原则，当患者病情进一步加重，在基础治疗和药物治疗无效的前提下进行手术治疗，手术方案需依据患者病变部位、病变程度、一般情况以及自身意愿综合考虑进行手术修复性治疗（关节镜手术、软骨修复手术等）或重建治疗（关节置换术） 。指南对每种手术方案的特点、优势及注意事项均进行了描述。
而研究发现，在膝关节镜手术后 ，关节滑液流失导致关节功能短时间内降低且不适反应增加，此时外源性补充可显著改善患者的关节功能及疼痛反应[14]，且患者满意度高[15]、安全可靠[16],[17]。此处 ，在病情加重前，即早 、中期OA应用交联HA（Hylan G-F20）还可有效延缓TKR手术时间3.8年[18]。
结 语
2018年版《骨关节炎诊疗指南》一更新，便得到骨科专家的一致认可 ，相信此版指南会为更多临床骨科工作者提供重要的临床参考价值。
[1] 许蓓等.《浙江医学》 , 2017 (21) :1833-1835
[2] 中华医学会骨科学分会关节外科学组. 中华骨科杂志2018年6月第38卷第12期:1-11.
[3] 中华医学会骨科学分会. 《中华骨科杂志》 , 2007 , 27 (10) :28-30
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[18] Adapted from Waddell DD et al. Journal of Managed Care Pharmacy. 2007;13(2):113-121.
